严重伤残保险公司拖延四载,律师介入终获全额赔偿

---李建锋律师办理刘某某人身意外保险合同纠纷一案手记

【导读】

保险,就是要汇聚微薄之力、救济危急之需,就是要一方有难八方支援。多少投保人怀揣有备无患的如此美好意愿投了保、交了钱,谁知道不幸降临时,此种美好意愿常会被保险公司的拒赔或拖延赔偿所打碎,保险终成了水中月梦中花---看得见、摸不着,此类事情伤透了无数投保人的心,保险诚信、保险规范,尚待何时?

投保人、被保险人面对如此难的理赔,该如何应对?委托行家里手出面申请保险理赔或保险诉讼,不失为解决问题的不得已之办法。

李建锋律师办理办理的刘某某人身意外保险合同纠纷案件或许能给你一点启示。

 

【索赔无门进律所】

分散风险早投保  单位职工两相安

刘某某所在的公司,常年从事野外施工,面临风险较大。工程施工公司,为了分散风险,给施工人员投保了建筑工程团体人身意外伤害保险。保险合同约定,被保险人因疾病或意外事件造成死亡或身体残疾时可以从保险人处获得保险金,其中医疗保险赔偿金最高限额为2万元,死亡伤残保险赔偿金最高限额为10万元。

严重伤残来索赔  保险拖延赔偿为哪般

投保后,刘某某在一次工作中,意外从二楼坠落,致两脚两腿受伤严重,在支付了高达数十万元的医疗费后,仍落下严重残疾,走路需要拐杖,无法继续从事体力劳动。

治疗之余,刘某某想起来单位曾经为自己办理过保险,遂向投保的中国人民财产保险股份公司某分公司申请索赔。保险公司告之:需要准备大量的资料,其中有多达数种的资料,因与刘某某本身无关,刘某某无法拿到。

高额医疗费已使生活捉襟见肘,满打算拿到保险公司的理赔能缓解一下,谁知道,跑了几趟保险公司之后,保险公司非但一直没有给理赔,而且还说,按照刘某某的情况,最多赔偿不会超过3万元。对此结论,刘某某几近绝望,看着是钱,就是拿不到,无助无奈之中,抱着事实看的心理,刘某某步履蹒跚的慕名推开了李建锋律师办公室的门。

经过简短的了解,李建锋律师告诉刘某某,保险公司应该按照最高限额12万元支付保险赔偿金。

刘某某看到了希望,岁立即委托李建锋律师作为代理人。

【案情梗概】

原告:刘某某。

委托代理人:河南天地律师事务所,李建锋律师。

被告:中国人民财产保险股份有限公司某支公司。

一审法院:河南省三门峡市湖滨区人民法院

一审案号:(2012)湖民二初字第217

刘某某是某工程局项目经理部(以下简称某工程局项目部)职工。2008108日,某工程局项目部为职工在被告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险,保险期间为2008109日零时起至2010108日二十四时止。

2010713下午四时左右,原告在工作中,不慎从二楼坠落致伤,后经重庆市秀山县人民医院、解放军第三军医大学大坪医院、河南省洛阳正骨医院、三门峡职工康复医院等治疗,原告支付了大量医疗费用,并构成严重残疾。

被告某保险公司应该按照约定支付原告意外伤害保险赔偿金和意外伤害医疗保险金却拖延支付,原告于201272日诉至湖滨区人民法院。

 

【案件面临的困难】

刘某某委托李建锋律师后,对刘某某的不幸遭遇非常同情,对保险公司寻找借口明为拖延实则拒赔的的行为深表谴责,为了维护基本的公平正义,李建锋律师反复认真研究了相关证据材料,逐步理出案件的出路:

1、虽然投保单明确约定由投保单位负责理赔事项,然后再向被保险人--职工发放保险金,但不妨碍刘某某直接向保险公司索赔,被保险人的索赔权,是保险法赋予的基本权利。

保险合同是刘某某所在的单位与保险公司之间签订的,投保单中约定出现保险事故后,理赔程序是投保单位向保险公司索赔,投保单位拿到索赔款后,再支付给被保险人---职工。

一旦起诉,保险公司会不会拿这个理由来作为抗辩,是起诉之前好考虑的一个问题。

为此,李建锋律师认为,保险法明确赋予了被保险人的索赔权,如果保险公司提出这样的抗辩,可以以保险法的规定来应对,不会有问题。这样就解决了谁来做原告的问题。

当然还有一个问题就是:刘某某并不希望单位做原告,因为刘某某因受伤,从单位借出了大量治疗费,由于有一些治疗费用,无法取得合法的票据,导致无法抹平借款,刘某某担心一旦单位介入,肯定会中途截留保险赔偿款,因此,李建锋律师的思路正好解除了刘某某的担心,刘某某很满意。遂即就确定绕过单位,自行起诉。

2、如何起诉保险公司?到哪里诉保险公司?

本案中,被告在湖滨区,刘某某也在湖滨区,但保险事故发生在重庆,施工单位也在重庆,合同履行地有可能也在重庆。

刘某某担心,是不是应该到重庆法院起诉?在湖滨区起诉,被告会提出管辖权的问题?

李建锋律师解释,对于保险合同纠纷案件,可以在合同履行地起诉、也可以在被告所在地起诉。两者是选择性的,只要满足一个就可以,遂即根据被告在湖滨区,在湖滨区起诉,法院后来也顺利受理,被告也没有提出管辖权异议。一切ok

3、如何诉?诉多少?(因此案尚在上诉期,内幕暂时不便透漏,容后补充)

在此,先告诉大家结论,经李建锋律师仔细研究,李建锋律师建议按照最高限额起诉,具体的理由当事人同意,就按照12万元的全额起诉了。

事实证明,这样决策,十分正确,法院支持了。

4、案件本身性质的判断。

对此,李建锋律师认为,根据《中华人民共和国保险法》规定,保险包括财产保险和人身保险两大类,人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险,某工程局在被告处投保的建筑工程团体人身意外伤害保险,是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾,由保险人按约定给付保险金的保险,属于人身保险。而原告已于20116月经河南省劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为六级。故刘某某的诉求应当得到法院认可。

案件前期的问题基本解决了。

【代理思路】

第一、刘某某所在单位与保险公司之间的保险合同合法有效。

人身意外伤害保险的投保目的就是为了在因疾病或意外事件造成死亡或身体残疾时从保险人处获得保险金。在本案中,由某工程局为职工投保的建筑工程团体人身意外伤害保险,而刘某某是保险的受益人。在2010713日刘某某在工作中不幸摔伤,构成严重残疾之后,某保险公司应当及时支付保险金。

第二、原告受伤花费的医疗费高达数十万元,远远超过医疗费限额,应给支付限额2万元;刘某某伤残等级较高,应该支付限额10万元的伤残赔偿金。

在事故发生以后,某保险公司辩称其承担保险责任的前提是遭受意外伤害,并因此身故、残疾、烧伤,而河南省劳动能力鉴定委员会已于2011629日出具了鉴定文件,确认刘某某伤残等级为六级。刘某某构成严重残疾不予认可,应予赔付。

 

【案件结果】

开庭后,案件结果不出来,李建锋律师多次与主办法官沟通。最终,结论出来了:

法院支持了12万元按照最高限额给与赔偿的请求。

当事人非常满意。

【法律依据】

《中华人民共和国保险法》第十四条:保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

《中华人民共和国保险法》第二十三条:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。


三门峡律师“李建锋律师:“十优”、12年律师、仲裁员、注册会计师、注册税务师、政协委员、独立董事

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